Solicitud de ficha Técnico en Urgencias Médicas

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Datos personales

Debe ingresar un nombre.
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En caso de no contar con apellido escribir una X.
Ingrese su apellido paterno, en caso de solo contar con un apellido, escriba una x en la otra casilla.
En caso de no contar con apellido escribir una X.
Ingrese su apellido materno, en caso de solo contar con un apellido, escriba una x en la otra casilla.
Seleccione el estado de nacimiento.
Debe ingresar su CURP que consta de 18 dígitos.
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Domicilio

Su domicilio es requerido
Su domicilio es requerido
Su domicilio es requerido
Su domicilio es requerido
Seleccione el estado de residencia.

Datos de contacto

El número de teléfono es a 10 dígitos
El número de celular es a 10 dígitos
Ingrese un correo Valido.

Datos laborales

Ingrese el nombre de la empresa o razón social
Entrada
Salida
Ingrese la dirección de la empresa o dirección fiscal.
El número de telefono es a 10 dígitos

Datos médicos

Es requerido que seleccione su tipo sanguíneo.
Ingrese tipo sanguíneo.
Ingrese una alergia por línea, en caso de no contar con alguna deje el espacio en blanco.
Ingrese una enfermedad por línea, en caso de no contar con alguna deje el espacio en blanco.
Ingrese una cirugía por línea, en caso de no contar con alguna deje el espacio en blanco.
Ingrese un problema físico por línea, en caso de no contar con alguna deje el espacio en blanco.
Es requerido que ingrese el servicio médico que posee.
Ingrese el servicio médico que posee.
Es requerido que ingrese el servicio médico que posee.
Ingrese su número de afiliación del servicio médico.
Es requerido que ingrese el Seguro.
Ingrese el seguro.
Es requerido que ingrese el tipo de seguro.
Ingrese el tipo de seguro.

Contacto de emergencia

Es requerido que ingrese el nombre del contacto de emergencia.
Ingrese nombre del contacto de emergencia.
Es requerido que ingrese el parentesco con el contacto de emergencia.
Ingrese el parentesco con el contacto de emergencia.
El número de teléfono es a 10 dígitos
Es requerido que ingrese la dirección del contacto de emergencia.
Ingrese la dirección del contacto de emergencia.
El número de teléfono es a 10 dígitos

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